دکتر نرگس علیان

چند سوال و جواب مفيد براي خانمهايي که قصد انجام اين تست را دارند سندرم داون (منگوليسم) چيست ؟ سندرم داون ناشي ازحضور يک کروموزم اضافي درشماره21سلولهاي جنيني ميباشد، اين بيماري عليرغم اينکه ژنتيکي است ولي معمولاً ارثي نيست وبهمين جهت نوزاد مبتلا ممکن است ازخانواده اي باشد که هيچگونه سابقه فاميلي رانداشته باشد.ازهر500 نوزاد متولد شده يک نوزاد ممکن است با سندرم داون بدنيا بيايد. علامت بارز سندرم داون ، ناتواني شديد ذهني بوده که غالباً همراه با مشکلات فيزيکي نظير نقايص قلبي يا اختلال در بينايي و شنوايي ميباشد. از 10 نوزاد متولد شده با سندرم داون ، حدود 9 نفرشان فقط يک سال زنده خواهند ماند وآن يک نفرنيزممکن است با همه مشکلاتي که دارد تا شصت سال زنده بماند. زمان انجام تست ترکيبي چه موقعي است؟ بهترين زمان انجام تست ترکيبي هفته يازدهم بارداري بوده ، اما در هر زماني از هفته هاي 13-10 قابل انجام است،که براي انجام آن يک نمونه خون گرفته شده و همزمان اسکن اولتراسوند نيز انجام ميشود. دو ماده در خون که مارکرهاي سرم مادري بوده و يک مارکر اولتراسوند در تست ترکيبي اندازه گيري مي شوند ، که شامل پروتئين پلاسمايي A همراه بارداري يا[1] PAPP-A، زير واحد آزاد بتا هورمون گنادوتروپين جفتي يا Free bHCG واندازه گيري ضخامت چين پشت گردني نوزاد يا[2] NT مي باشد. در بارداريهاي همراه با سندرم داون مقدار PAPP-A کاهش يافته و مقادير Free bHCG و NT افزايش خواهند يافت، که مقادير اين سه مارکر همراه با سن مادر، به منظور تخمين ريسک ابتلا به سندرم داون بکار ميرود. ريسک چيست؟ ريسک احتمال وقوع يک حادثه ميباشد. به عنوان مثال ريسک 1 به 100 سندرم داون بدين معني است که اگر100 خانم موردآزمايش قرار گيرند، انتظار مي رود که يکي از 100 نفر آنها مبتلا بوده و 99 نفرسالم باشند. به عبارت ديگر شانس ابتلا نوزادان به سندرم داون 1% بوده و 99% آنها سالم خواهند بود. مفهوم نتيجه غربالي مثبت چيست؟ نتيجه غربالي مثبت به معني قرار گرفتن در گروه با ريسک بالاي نوزاد مبتلا به سندرم داون است . لذا کسي که در اين گروه قرار بگيرد ، بايستي به منظور انجام تستهاي تشخيصي ديگر راهنمايي شود. نتيجه اي ، غربال مثبت است که نسبت آن براساس سن مادر وميزان PAPP-A ،Free bHDG و NT 1 به 250 يا بيشتر باشد، که در حدود يک نفر ازهر 250خانمي که مورد غربالگري قرار مي گيرند،دراين گروه قرار خواهند گرفت. البته بايستي توجه داشت که خوشبختانه اکثريت خانمهاي با نتيجه غربالي مثبت ، بارداري همراه با سندرم داون نداشته ، بلکه به عنوان مثال از165 خانم غربال شده با نتيجه مثبت فقط يکي از آنها واقعاً بارداري مبتلا به سندرم داون خواهند داشت. مفهوم نتيجه غربالي منفي چيست؟ اگرنسبت ريسک ابتلا به سندرم داون براساس سن مادر و سطوح مارکرهاي سرمي کمتر از 1 به 250 باشد،نتيجه غربالگري منفي خواهد بود و لذا نياز به تست تشخيصي ديگري نمي باشد. اگرچه نتيجه غربالي منفي بدين معناست که ريسک ابتلا جنين به سندرم داون بالا نمي باشد ،اما متاسفانه به معني رد احتمال بارداري مبتلا به سندرم داون نخواهد بود. آيا تست ترکيبي تمام بارداريهاي مبتلا به سندرم داون را مشخص مي نمايد؟ متاسفانه خير ، زيرا در حدود 9-8 مورد از 10 مورد سندرم داون مشخص شده به عنوان غربال مثبت معرفي ميشود. بنابراين در حدود 2-1 مورد از 10 بارداري نتيجه غربال منفي از نظر سندرم داون به تولد بچه مبتلا به داون منجرميشود و از طريق انجام تست ترکيبي از دست خواهند رفت . چرا خانمهاي با نتيجه غربال منفي ، گاهي اوقات نوزادان مبتلا به سندرم داون به دنيا مي آورند؟ هر چند غير عادي به نظر مي رسد که خانمي با نتيجه غربال منفي ، نوزادي مبتلا به سندرم داون بدنيا آورد، اما متاسفانه اين مساله گاهي اوقات اتفاق مي افتد .زيرا تست غربالگري ترکيبي بطور کاملا قطعي قادر به تشخيص بارداري مبتلا از بارداري سالم نمي باشد. بنابراين گزارش ريسک پايين ، احتمال تولد نوزاد مبتلا به سندرم داون را رد نمي کند. چرا از سن براي انجام محاسبات استفاده مي شود؟ هر خانمي با هر سني ممکن است يک نوزاد مبتلا به سندرم داون بدنيا آورد ، ولي احتمال اين واقعه با افزايش سن خانم افزايش يافته و لذا سن به عنوان يکي از عوامل مهم در محاسبه ريسک ابتلا بکار مي رود.بدين معنا که به احتمال قوي نتيجه ريسک ابتلاي يک خانم مسن ، بالاتر بوده و در گروه غربالي مثبت قرار گرفته و لذا بايستي در جهت انجام تست تشخيصي راهنمايي شود که اين موضوع در جدول ذيل نشان داده شده است . درصد احتمال ابتلاي جنين به سندرم داون(%) ضريب احتمال ابتلاي جنين به سندرم داون سن خانم باردار 76 77 81 89 95 97 1 in 70 1 in 60 1 in 35 1 in 12 1 in 5 1 in 3 Under 25 25-29 30-34 35-39 40-44 45 and over 87 1 in 25 ALL آيا با انجام تست ترکيبي ، ناهنجاريهاي ديگر نيز مشخص مي شود؟ خوشبختانه بلي ، اندازه گيريهاي انجام شده توسط تست ترکيبي قادر به تعيين بارداري با ريسک بالاي ابتلا به سندرم ادوارد يا تريزومي 18 خواهد بود. سندرم ادوارد ، سندرم نادري بوده که در هر يک مورد از 700 تولد اتفاق ميافتد و معمولاً يک ناهنجاري کشنده بوده که ناشي از يک کپي اضافي از کروموزم 18 در سلولهاي جنيني مي باشد. اگر ريسک ابتلا 1 به 100يا بالاتر باشد،بايستي آزمايشات اولتراسوند و آمنيوسنتز انجام گيرند تا از طريق آن بتوان مشخص نمود که جنين واقعاً مبتلا بوده و يا سالم است. با انجام تست ترکيبي ، درحدود شش مورد از ده مورد حاملگيهاي مبتلا به سندرم ادوارد را ميتوان مشخص نمود . آزمايشات تشخيصي چه آزمايشاتي را شامل ميشوند؟ اگر نتيجه غربالگري مثبت باشد ، بايستي مادردرجهت انجام آزمايشات تشخيصي که معمولا انجام نمونه برداري از پرزهاي جنيني يا [3]CVS ويا احتمالا آمنيوسنتز ميباشد،راهنمايي شود تا واقعا مشخص گردد که جنين مبتلا بوده ويا سالم ميباشد . نمونه برداري از پرزهاي جنيني يا CVS CVS که در اوايل بارداري و حدود هفته يازدهم انجام گرفته و انجام آن نيز چند دقيقه به طول نمي انجامد،نمونه گيري از بافت جفت بوده که از طريق وارد نمودن سوزن به ديواره شکمي و با بي حسي موضعي انجام گرفته واين سوزن از طريق اسکن اولتراسوند هدايت مي گردد. پس از نمونه گيري از طريق CVS ،جهت تشخيص سندرم داون تکنيک واکنش زنجيره اي پليمراز به روش فلوئورسانس QF-PCR بکارگرفته شده،تا بدين وسيله تشخيص سريعتر ونتيجه در طي 48 ساعت پس از انجام CVS آماده ارائه خواهدشد. اين تکنيک همچنين قادر به تعيين تريزومي 18 و 13 و ناهنجاريهاي کروموزم جنسي مي باشد . احتمال کمي در حدود 1 مورد از 100 مورد وجود دارد که تشخيص قطعي حتي با CVS هم حاصل نشود که در اينصورت بايستي مبادرت به انجام آمنيوسنتز شود آمنيوسنتز آمنيوسنتز در حدود هفته16 بارداري قابل انجام است و شامل جمع آوري حجم کمي از مايع حاوي سلولهاي جنيني بوده و مشابه CVS از تکنيک QF-PCR[4] در جهت تشخيص سريعتر سندرم داون ، تريزومي 18 و 13 و نيز گاهي اوقات ناهنجاريهاي کروموزم جنسي استفاده مي شود که در بعضي موارد مي توان آزمايش را برروي تمام کروموزمها اجرا نموده و نتايج آن در طي دو هفته آماده ارائه خواهند شد آيا انجام اين تستهاي تشخيصي تضمين خواهد نمود که نوزاد از هرگونه عيبي بدور است ؟ متاسفانه هيچ تست تشخيصي نمي تواند100% تضمين نمايد که نوزاد دچار هيچ نقصي نيست ، با اينحال نتايج منفي CVS و آمنيوسنتز معمولاً بطور قطعي ابتلا به سندرم داون ، تريزومي 13 و 18 و اختلالات کروموزم جنسي را رد مي نمايد. آيا انجام CVS يا آمنيوسنتز آسيبي به جنين نميرساند؟ CVS وآمنيوسنتز ، روشهايي هستند که سالها مورد استفاده قرار گرفته وبي خطر بودن آنها مورد مطالعات دقيقي قرار گرفته است . با اينحال احتمال سقط جنين دريک مورد از صد خانم درنتيجه انجام CVS يا آمنيوسنتز وجود دارد. اگر جنين مبتلا نميباشد، پس چرا نتيجه غربالگري مثبت است ؟ نتيجه غربالگري براساس سن مادر و سطوح مارکرهاي خوني بوده و بنابراين هر چه سن مادر بيشتر باشد ، مقدار PAPP-A پايين و سطح Free bHCG و NT بالا باشد احتمال اخذ نتيجه غربالگري مثبت بيشتر است. بنابراين به علت اينکه مقادير اين سه مارکردر بين خانمها متغير ميباشد، هيچ دليل واضحي چه براي خانمهاي با سطوح بالا و چه سطوح پايين وجود ندارد. در واقع يک نتيجه مثبت غربالگري فقط بيانگر اين است که مادر در گروه با ريسک بالاي ابتلا قرار گرفته و لذا بايستي در جهت انجام آزمون تشخيصي ديگري راهنمايي شود. اگر جنين مبتلا به سندرم داون بود ، چه بايد کرد؟ بايستي در نظر داشت که خوشبختانه حتي اگر نتيجه غربالگري در تست ترکيبي مثبت باشد ، احتمال اينکه جنين مبتلا به سندرم داون نباشد، وجود دارد . اما اگر جنين مبتلا به سندرم داون باشد،بايستي مادر تحت مشاوره قرارگرفته تا نسبت به ادامه حاملگي و يا سقط جنين تصميم گيري نمايد. اگرمادر تصميم به ادامه حاملگي داشته باشد، بايستي تحت حمايتهاي ويژه قرار گيرد و اگر تصميم به سقط جنين داشته باشد ،بايستي پزشک يا ماما تمهيدات انجام آنرا مهيا نمايد.